Micropénis adulte : phalloplastie et options chirurgicales

La phalloplastie est la seule intervention qui construit une verge de dimensions adultes chez un homme au micropénis : un lambeau de peau, de graisse, de vaisseaux et de nerfs, prélevé le plus souvent sur l’avant-bras, est façonné en tube et raccordé au pubis. Les gestes plus légers, section du ligament suspenseur et plasties de la peau, font gagner 1,5 à 4 cm d’aspect. Entre les deux, l’écart de lourdeur est considérable : quelques jours de convalescence d’un côté, un parcours de 12 à 18 mois de l’autre.

Le seuil chirurgical

La valeur la plus utilisée pour proposer une reconstruction est une longueur étirée inférieure à 7,5 cm, proposée par Wessells en 1996. D’autres équipes retiennent une verge au repos de moins de 5 cm et une circonférence de moins de 8 cm, soit deux écarts-types sous la moyenne.

La plupart des hommes qui consultent un chirurgien pour leur taille sont loin de ces seuils. Dans la série égyptienne de Ghanem, 250 hommes venus demander un allongement : 81,6 % avaient une verge normale, et 96,4 % ont déclaré leur inquiétude levée après une consultation d’information avec mesures. Neuf ont été opérés malgré tout ; trois se sont dits satisfaits, dont l’unique homme au micropénis vrai du groupe.

La ligamentotomie et les plasties de la peau

Une partie de la verge est cachée sous le pubis, retenue par le ligament suspenseur. Le sectionner laisse avancer cette portion : la verge paraît 1,5 à 2 cm plus longue au repos, sans gain de longueur réelle des corps érectiles et avec un angle d’érection souvent abaissé. Une série citée par StatPearls rapporte une longueur étirée passée de 7,4 à 10,7 cm en moyenne après libération ligamentaire. Roos et Lissoos (1994), en associant la section à une plastie cutanée en V-Y qui avance la peau du pubis sur la verge, décrivent 4 cm de gain.

Deux gestes complètent souvent l’intervention :

• la lipectomie sus-pubienne, qui retire le coussin de graisse au-dessus de la verge, utile si l’homme a un tour de taille élevé ;
• la correction d’une verge palmée, qui libère la face inférieure de la peau du scrotum.

Après l’intervention, les équipes prescrivent souvent un extenseur pénien porté plusieurs heures par jour pendant des semaines, pour limiter la rétraction cicatricielle.

Le désassemblage pénien

Technique décrite par Perovic et Djordjevic en 2000 sur 19 patients : la verge est démontée en ses composants (gland avec ses nerfs, corps érectiles, urètre), puis un greffon de cartilage costal est inséré entre le gland et les corps érectiles pour les allonger. L’intervention garde la sensibilité et les érections d’origine. La publication ne donne pas de suivi à long terme ; la méthode reste confinée à quelques centres.

La phalloplastie par lambeau d’avant-bras

Le lambeau antébrachial radial est la technique de référence depuis les années 1980. La première reconstruction pour micropénis remonte à Hinman, au début des années 1970. Le déroulé, tel que l’équipe de Gand (plus de 500 phalloplasties) le décrit :

• un lambeau de l’avant-bras non dominant est roulé en tube, avec un second tube de peau à l’intérieur pour l’urètre ;
• l’artère, les veines et les nerfs du lambeau sont raccordés en microchirurgie aux vaisseaux de l’aine ; un nerf est relié au nerf dorsal de la verge d’origine pour la sensibilité érogène, un autre à un nerf de l’aine pour la sensibilité de protection ;
• la verge d’origine est conservée à la base du néophallus, avec ses sensations ;
• l’avant-bras est couvert par une greffe de peau prélevée sur la cuisse.

L’opéré reste alité environ une semaine ; l’hospitalisation dure deux semaines et demie en moyenne. Le tatouage du gland se fait 2 à 3 mois plus tard. La pose d’un implant de rigidité, indispensable pour la pénétration, attend au moins 12 mois de sensibilité protectrice.

Autres sites de prélèvement publiés : le lambeau antérolatéral de cuisse, le lambeau de l’aine à pédicule étendu (24 patients de Perovic), le lambeau ostéocutané de péroné avec os intégré (18 patients de Sengezer) et le lambeau musculocutané de grand dorsal, qui laisse l’avant-bras intact.

Résultats et complications publiés

Je reprends les ordres de grandeur rassemblés par la synthèse StatPearls sur la phalloplastie : satisfaction de 77 à 95 % des opérés, perte du lambeau dans moins de 7 % des cas, fistules urinaires jusqu’à 50 % et rétrécissements de l’urètre jusqu’à 38 % selon les séries.

J’ai relevé dans la série de Gand propre aux hommes nés avec une verge (19 patients, dont 7 au micropénis) : aucune complication du lambeau, quatre complications urinaires reprises chirurgicalement, une embolie pulmonaire, dix implants posés dont deux retirés pour infection. Le lambeau d’avant-bras peut perdre plus de 20 % de sa circonférence par fonte de la graisse dans les années suivantes.

L’implant pénien

Un néophallus n’a pas de tissu érectile : sans implant, il reste souple. Deux familles existent, comme pour les implants posés chez l’homme impuissant : les tiges semi-rigides, que l’on plie vers le haut ou le bas, et les implants gonflables, avec une pompe logée dans le scrotum. Dans un néophallus, la peau est plus fine et moins vascularisée que celle d’une verge d’origine, d’où des taux d’érosion bien supérieurs à ceux des implants classiques.

Exemple : un parcours complet

Un homme de 28 ans, Kallmann traité par testostérone depuis l’adolescence, mesure 6,5 cm de longueur étirée. Il choisit une phalloplastie par lambeau d’avant-bras. Calendrier type : épilation laser de l’avant-bras de janvier à mai, intervention en juin, deux semaines et demie d’hospitalisation, retour au travail de bureau à la rentrée. Une fistule apparaît à six semaines et se ferme après douze jours de sonde. Tatouage du gland en octobre. L’implant gonflable est posé dix-huit mois après la première opération, une fois la sensibilité de protection acquise. Sa verge d’origine, conservée à la base, garde ses sensations d’origine.